Numéro de membre :
| Bulletin d’adhésion 2007/1428 H. Nouvelle adhésion Renouvellement Je soussigné (e) Mr/Mme/Mlle* : ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ _ Né (e) le : ______ /_______ /_______ à : _________________________ Demeurant à (adresse complète) : ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Téléphone : __________________________________________________ Email : ______________________________________________________ Site Web personnel : ___________________________________________ Je reconnais avoir pris connaissance des statuts (en libre accès sur le site Web) et je sollicite mon admission à l’Association pour l’année 2007 comme Membre Actif / Bienfaiteur * * Rayer les mentions inutiles |
Montant cotisation : 13 euros Je joins le paiement de la cotisation et du forfait par chèque bancaire, postal, virement, autre * à l’ordre de « ASIDCOM » Crédit Mutuel Canebière N°00020132901 IBAN 1589 9089 9300 0201 3290 153 Date : _______________________________________________ Signature : ___________________________________________ (pour les mineurs de moins de 18 ans, signature du représentant légal) En application de l’article 34 de la loi du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations vous concernant. Merci de retourner ce bulletin d’adhésion accompagné de votre règlement à l’adresse indiquée ci-dessous :
Bt A1 La Batarelle Basse Chemin de Party 13013 Marseille France Téléphone : 06 10 08 48 22 Email : asidcom@wanadoo.fr |
