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26 mars 2007 1 26 /03 /mars /2007 13:27

                                                                                                                                 Numéro de membre : 

 

 

 

Bulletin d’adhésion

2007/1428 H.                                      Nouvelle adhésion                        

                                                                 Renouvellement

 

Je soussigné (e) Mr/Mme/Mlle* :

____________________________________________________________

 

____________________________________________________________

_

Né (e) le :  ______ /_______ /_______  à : _________________________

 

Demeurant à (adresse complète) :

 

____________________________________________________________

 

____________________________________________________________

 

____________________________________________________________

 

Téléphone : __________________________________________________

 

Email : ______________________________________________________

 

Site Web personnel : ___________________________________________

 

Je reconnais avoir pris connaissance des statuts (en libre accès sur le site Web) et je sollicite mon admission à l’Association pour l’année 2007 comme Membre Actif  /  Bienfaiteur *

 

 

* Rayer les mentions inutiles

 

 

Montant cotisation : 13 euros

 

Je joins le paiement de la cotisation et du forfait par chèque bancaire, postal, virement, autre * à l’ordre de « ASIDCOM »                

   Crédit Mutuel Canebière N°00020132901

    IBAN 1589 9089 9300 0201 3290 153                                                      

 

Date : _______________________________________________

 

 

Signature : ___________________________________________

 

(pour les mineurs de moins de 18 ans, signature du représentant légal)

 

 

En application de l’article 34 de la loi du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations vous concernant.

 

Merci de retourner ce bulletin d’adhésion accompagné de votre règlement à l’adresse indiquée ci-dessous :

 

                                               ASIDCOM

                                        Bt A1 La Batarelle Basse

                                            Chemin de Party                                     

                                        13013 Marseille France

 

 

Téléphone : 06 10 08 48 22

Email        : asidcom@wanadoo.fr

Web          : http://asidcom.over-bleg.com

 

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Published by Hadj Abdelaziz - dans VIE DE L'ASSOCIATION
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